สมาคมรพ.เอกชน รอมติบอร์ดสปส.ชุดใหญ่ 11 ธ.ค. ก่อนตัดสินใจต่อสัญญา รพ.ประกันสังคม ปี68 หลังอนุฯ ทบทวนเคาะจ่ายค่ารักษารพ.เอกชน12,000 บาท/ AdjRW แบบปลายเปิด ถือเป็นอัตราที่รับได้ ฝากก่อนเพิ่มสิทธิประโยชน์ใดๆต้องคำนวณงบประมาณให้ชัดเจน

จากกรณีที่มี รพ.เอกชนที่เป็นคู่สัญญากับประกันสังคมมีการลงชื่อแล้ว 70 แห่ง จ่อที่จะถอนตัวออกจากประกันสังคม หากไม่มีการปรับอัตราค่าบริการ เนื่องจากบางส่วนไม่มีการปรับเพิ่มมา 5 ปี และบางรายการเงินลดในช่วงปลายปีนั้น ล่าสุดคณะอนุกรรมการทบทวนหลักเกณฑ์ และอัตราการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญาในระบบประกันสังคม (เฉพาะกิจ)เพื่อมาดำเนินการหาแนวทางแก้ปัญหาให้แล้วเสร็จภายใน 90วัน มีนพ.สุรเดช วลีอิทธิกุล อดีตเลขาธิการประกันสังคม เป็นประธานอนุกรรมการฯ ได้ข้อสรุปเมื่อวันที่ 6 ธ.ค.2567 ที่ผ่านมา เห็นชอบจ่ายในอัตรา 12,000 บาท/ AdjRW แบบไม่จำกัดวงเงิน Global budget คู่กับจัดระบบตรวจสอบก่อนและหลังเบิกจ่าย เตรียมส่งบอร์ดใหญ่ 11 ธ.ค.นี้

จ่ายอัตรา 12,000 บาท/AdjRW รับได้
ล่าสุดวันที่ 7 ธ.ค. นพ.เฉลิม หาญพาณิชย์ อดีตนายกสมาคมโรงพยาบาลเอกชน หนึ่งในอนุกรรมการทบทวนหลักเกณฑ์ฯ(เฉพาะกิจ) ให้สัมภาษณ์ว่า เมื่อวันที่ 6 ธ.ค.2567 มีการประชุมอนุกรรมการฯเป็นนัดสุดท้ายเพื่อยืนยันในมติข้อสรุปก่อนนำเสนอเข้าสู่การพิจารณาของคณะกรรมการประกันสังคม(บอร์ดประกันสังคม)ในวันที่ 11 ธ.ค.นี้หลังจากที่ผ่านการพิจารณาของคณะกรรมการการแพทย์ ประกันสังคมแล้ว โดยข้อสรุปคือ 1.ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับโรคที่มีค่า Adjusted RW(AdjRW) มากกว่า 2 ในอัตรา 12,000 บาทต่อAdjRW แบบปลายเปิด และ2.มาตรการตรวจสอบให้เป็นปัจจุบัน ช่องทางในการตรวจสอบให้เงินถูกทิศทาง ไม่มีการเบิกจ่ายเกินหรือโอเวอร์เคลม รวมถึง อนาคตจะต้องมีการพัฒนาหน่วยงาน อนุกรรมการตรวจสอบให้มาตรวจให้ชัดเจน ตั้งงบประมาณการดำเนินการระบบคอมพิวเตอร์ เพิ่มกำลังคนมาตรวจสอบ เพื่อเพิ่มประสิททธิภาพในเรื่องนี้ ซึ่งรพ.เอกชนเห็นด้วย

ผู้สื่อข่าวถามว่า เมื่อมติเป็นเช่นนี้ รพ.เอกชนจะถอนตัวออกจากประกันสังคมอยู่หรือไม่ นพ.เฉลิม กล่าวว่า ถ้าไปดูเปรียบเทียบใน 2 ปีหลัง อัตราที่ประกันสังคมจ่ายในส่วนนี้เฉลี่ยอยู่ที่ 9,800 บาทต่อ AdjRW และลดมาเป็น 7,200 บาทในปี 2567 แต่ถ้าขึ้นมาเป็นค้ำประกัน 12,000 บาทน่าจะอยู่ในอัตราที่รับได้

สมาคมรพ.เอกชนขอเลื่อนต่อสัญญา
อย่างไรก็ตาม การต่อสัญญารพ.ประกันสังคม ที่จะให้เซ็นต์สัญญาในช่วงวันที่ 11-13 ธ.ค.2567 สมาคมโรงพยาบาลเอกชนขอเลื่อนเวลาไปอีกเล็กน้อย เนื่องจากต้องดำเนินการเรื่องปรับอัตราจ่ายส่วนนี้ให้ผ่านมติบอร์ดประกันสังคมและออกประกาศให้เรียบร้อยก่อน ซึ่งหากเป็นไปตามมตินี้ การต่อสัญญารพ.ประกันสังคมในปี 2568 จะไม่กระทบต่อการใช้บริการของผู้ประกันตน เพราะจะต้องดำเนินการเซ็นต์สัญญาให้แล้วเสร็จภายในธ.ค.2567 เพื่อให้บริการตั้งแต่ 1 ม.ค.2568

ถามถึงกรณีที่มีข้อกังวลว่าการปรับอัตราเช่นนี้จะกระทบกับเงินในกองทุนประกันสังคมเพิ่มขึ้น 6,000 -8,000 ล้านในปี 2568 นพ.เฉลิม กล่าวว่า ไม่น่าจะถึง ซึ่งค่าใช้จ่ายในส่วนนี้เป็นเรื่องของชีวิตคน หากจะไปเพิ่มงบประมาณในเรื่องอื่นนั้นเป็นอีกเรื่อง แต่ตรงส่วนนี้เป็นเรื่องของการรักษา อีกทั้ง ในอนาคตจะมีการปรับค่าแรงเพิ่มขึ้น ฐานการเก็บเงินประกันสังคมก็จะสูงขึ้น สัดส่วนเงินในหมวดค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนประกันสังคมก็จะสูงขึ้นมาชดเชนได้

นพ.เฉลิม ย้ำด้วยว่า การที่ประกันสังคมจะออกสิทธิประโยชน์ใดเพิ่มเติม จะต้องคำนวณให้ชัดเจนก่อนว่าจะต้องใช้เม็ดเงินเท่าไหร่ โดยเฉพาะในส่วนของการผ่าตัดที่ยังสามารถรอได้ เรียกผ่าปีนี้หรือปีหน้าได้ อาจจะกำหนดว่าแต่ละปีจะให้มีการผ่าตัดจำนวนเท่าไหร่ จะทำให้เห็นเม็ดเงินที่ชัดเจนในแต่ละปี ซึ่งแตกต่างจากกรณีโรคที่มีค่า Adjusted RW(AdjRW) มากกว่า 2 ซึ่งเป็นโรคที่ถึงแก่ชีวิตจะต้องรักษา เช่น มะเร็ง เป็นต้น